Interpelacja w sprawie lekarzy rezydentów i systemu szkolenia specjalizacyjnego.

W dniu 22 marca Poseł Małgorzata Zwiercan złożyła do Ministra Zdrowia Konstantego Radziwiłła interpelację w sprawie lekarzy rezydentów i systemu szkolenia specjalizacyjnego.

Szanowny Panie Ministrze!

Na podstawie obserwacji i uwag zgłoszonych przez środowisko lekarzy-rezydentów istotne utrudnienia w procesie zatrudnia i wynagradzania pracy, szkoleń i specjalizacji lekarzy polegają na tym, że:

Rekrutacja na staż podyplomowy związuje lekarza z pierwszą decyzją i nie dopuszcza możliwości zmiany liczby specjalizacji.
Istnieje jedynie możliwość rekrutowania na miejsca szkoleniowe wyłącznie w jednej dziedzinie medycyny, w jednym województwie.
Niskiej jakości szkolenia, uniemożliwiają pełną realizację programu specjalizacji. Sprzyja temu również brak kontroli nad realizacją staży rezydenckich.
Brak jest aktualizacji listy wymaganych podręczników do Państwowego Egzaminu Specjalizacyjnego.
Wynagrodzenie lekarzy-rezydentów jest obecnie ustalone na poziomie 70% średniej krajowej, co stanowi kwotę netto na 1. roku rezydentury 2275 zł – jest to kwota, która nie pozwala na utrzymanie, założenie rodziny połączone z ponoszeniem kosztów na szkolenia, kursy czy podręczniki. Kwota ta jest rażąco niska w porównaniu do kwoty wynagrodzenia lekarzy w Niemczech (w odniesieniu do średniej krajowej 114%). Wynagrodzenie lekarzy jest nieadekwatne w stosunku do ponoszonej odpowiedzialności. Często lekarze zatrudnieni są na podstawie umowy zlecenia, co powoduje przeniesienie na lekarza odpowiedzialności OC, które powinien opłacać pracodawca, zatrudniając lekarza na podstawie umowy o pracę (zgodnie z kodeksem pracy).
Dyżury organizowane są w formie niedającej pełnej szansy na kompleksowe przygotowanie do zawodu.
Nie jest ustalone minimalne wynagrodzenia za godzinę dyżuru medycznego.
Nie jest ustalone wynagrodzenie dla kierownika specjalizacji.
System przekazywania środków finansowych z Ministerstwa Zdrowia do podmiotów zatrudniających lekarzy rezydentów w ratach, niejednokrotnie powoduje opróżnienia wypłat pensji.

W związku z powyższymi uwagami i wątpliwościami, jakie one rodzą, zwracam się do Pana Ministra z prośbą o odpowiedź na następujące pytania:

Czy Ministerstwo Zdrowia planuje podjąć działania, zmierzające do zmiany tej sytuacji, a szczególnie:

zmniejszyć biurokratyzację procesu szkolenia?
dokonać rewizji programów specjalizacji oraz ich procedur?
wprowadzić system faktycznego i skutecznego nadzoru nad przebiegiem procesu szkolenia lekarzy rezydentów?
wprowadzić możliwość odbywania stażu w szpitalach powiatowym, a nie tylko w jednostkach klinicznych?
dopasować ilość miejsc szkoleniowych do faktycznych potrzeb społeczeństwa?
zrewidować system rekrutacji na staż specjalizacyjny oraz zwiększyć swobodę wyboru specjalizacji przez lekarzy?

2. Czy Ministerstwo planuje dokonanie zmian w zakresie:

podniesienia wynagrodzeń lekarzy rezydentów do wysokości średniej krajowej ?
wprowadzenia wynagrodzeń dla opiekunów rezydentów?
wprowadzenia ustalonej stawki godzinowej za pracę w ramach dyżuru medycznego z budżetu szpitala?
wprowadzenia ustawowego obowiązku zatrudniania lekarzy wyłącznie na umowy o pracę?
powrotu do dyżurów trwających 16 h i 24 h
zwolnienia z obowiązku dyżurowania kobiet w ciąży bez nakładania obowiązku odpracowywania?
wypracowania nowego modelu przekazywania środków pieniężnych dla jednostek prowadzących szkolenia specjalizacyjne?

Z poważaniem

Poseł Małgorzata Zwiercan

W dniu 26 kwietnia 2016 roku Poseł Małgorzata Zwiercan otrzymała od Ministra Zdrowia odpowiedź na interpelację lekarzy rezydentów i systemu szkolenia specjalizacyjnego.

Na wstępie pragnę podziękować za zainteresowanie tematem szkolenia specjalizacyjnego lekarzy i lekarzy dentystów. Zapewniam, że problemy przedstawione przez Panią Poseł są przedmiotem stałej troski i działań podejmowanych przez Ministerstwo Zdrowia. Resort zdrowia dostrzega potrzebę dokonania zmian w systemie kształcenia podyplomowego lekarzy i lekarzy dentystów. Dlatego też Minister Zdrowia zarządzeniem z dnia 30 marca 2016 r. w sprawie powołania Zespołu do spraw opracowania zmiany systemu kształcenia podyplomowego lekarzy i lekarzy dentystów (Dz. Urz. Min. Zdrow. z 2016 r., poz. 38) ustanowił Zespół ekspertów, który zajmie się przygotowaniem zmian systemowych w kształceniu podyplomowym lekarzy i lekarzy dentystów, w szczególności opracowaniem zmian zasad odbywania specjalizacji w poszczególnych dziedzinach medycyny w taki sposób, by uczynić je mniej zbiurokratyzowane oraz bardziej dostępne dla wszystkich lekarzy i lekarzy dentystów, bez uszczerbku dla jakości kształcenia specjalizacyjnego.

Odnosząc się do poszczególnych kwestii poruszonych w interpelacji Pani Poseł pragnę poinformować, że wprowadzenie przepisu art. 16ea ust. 3 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2015 r., poz. 464, z późn. zm.) zgodnie z którym lekarz, który został zakwalifikowany do odbywania rezydentury, nie może złożyć ponownego wniosku o odbywanie rezydentury, z wyjątkiem przypadku, gdy posiada on orzeczenie lekarskie o istnieniu przeciwwskazań do kontynuowania dotychczasowej specjalizacji, związane było z realizacją ustawy budżetowej i miało na celu zniwelowanie sytuacji, w której lekarze, pobierając wynagrodzenie za odbywanie specjalizacji lekarskiej oraz zajmując miejsce szkoleniowe w danej dziedzinie medycyny, po pewnym czasie odbywania specjalizacji z niej rezygnują. Powyższy przepis wymusza więc podjęcie rozważnej decyzji przy wyborze dziedziny medycyny przy składaniu wniosku o odbywanie rezydentury.

W zakresie dopasowania ilości miejsc szkoleniowych do faktycznych potrzeb informuję, że minister właściwy do spraw zdrowia określa liczbę miejsc szkoleniowych dla lekarzy, którzy będą odbywać szkolenie specjalizacyjne na podstawie umowy o pracę zawartej z podmiotem prowadzącym szkolenie specjalizacyjne na czas określony w programie specjalizacji (tzw. rezydentura), na podstawie zgłoszonego przez wojewodów zapotrzebowania uwzględniającego wolne miejsca szkoleniowe, potrzeby zdrowotne obywateli oraz dostępność świadczeń zdrowotnych w danej dziedzinie medycyny na obszarze danego województwa. Natomiast liczbę miejsc szkoleniowych nieobjętych rezydenturą dla lekarzy w poszczególnych dziedzinach medycyny, z uwzględnieniem miejsc szkoleniowych dla lekarzy bez specjalizacji oraz lekarzy posiadających odpowiednią specjalizację, określa wojewoda.

Odpowiadając na pytanie dotyczące możliwości odbywania szkolenia specjalizacyjnego w szpitalach powiatowych uprzejmie informuję, że w celu zapewnienia odpowiedniego poziomu kształcenia lekarzy i lekarzy dentystów, szkolenie specjalizacyjne może być prowadzone wyłącznie przez jednostki organizacyjne, które spełniają warunki określone w art. 19f ust. 2 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz uzyskały akredytację do szkolenia specjalizacyjnego. Jeżeli szpital powiatowy spełnia wymagania określone w ww. ustawie może wystąpić
z wnioskiem o wpis na listę jednostek akredytowanych do prowadzenia szkolenia specjalizacyjnego w danej dziedzinie.

W kwestii dotyczącej wynagrodzenia lekarzy i lekarzy dentystów odbywających szkolenie specjalizacyjne w trybie rezydentury pragnę zaznaczyć, iż uznając rezydenturę za optymalną formę intensywnego i efektywnego szkolenia specjalizacyjnego, resort zdrowia podejmuje wszelkie kroki zachęcające lekarzy do podejmowania szkolenia, w szczególności w priorytetowych dziedzinach medycyny. Odnosząc się historycznie do wysokości wynagrodzeń lekarzy rezydentów w poszczególnych latach informuję, że do roku 2007 wysokość wynagrodzenia (jednakowa dla wszystkich rezydentów) była określana corocznie w wysokości 70% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w sektorze przedsiębiorstw bez wypłat nagród z zysku za rok poprzedni i wzrastała bardzo powoli (w 2004 r. – 1592 zł; w 2005 r. – 1637 zł; w 2006 r. – 1704 zł; w 2007 r. – 1757 zł;) W roku 2008 wynagrodzenie zasadnicze rezydentów zostało skokowo zwiększone o 41% do poziomu 2473 zł, a w roku 2009 nastąpił ich kolejny wzrost do obecnych poziomów w połączeniu z wprowadzeniem różnicowania ze względu na dziedzinę i staż zatrudnienia w ramach rezydentury. Obecne wynagrodzenie lekarzy rezydentów określają przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie wysokości zasadniczego wynagrodzenia miesięcznego lekarzy i lekarzy dentystów odbywających specjalizacje w ramach rezydentury (Dz. U. poz. 1498). Zgodnie z ww. rozporządzeniem wysokość zasadniczego wynagrodzenia miesięcznego w pierwszych dwóch latach rezydentury wynosi 3170 zł, po dwóch latach rezydentury – 3458 zł, natomiast w dziedzinach określonych jako priorytetowe (rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie określenia priorytetowych dziedzin medycyny, Dz. U. poz. 1489) wynosi odpowiednio – 3602 zł oraz 3890 zł. Należy jednak podkreślić, że wysokość wynagrodzenia rezydentów
w kolejnych latach będzie ściśle uzależniona od sytuacji budżetu państwa, w tym od wysokości środków finansowych pozostających w dyspozycji Ministra Zdrowia. Tak więc zamiar zwiększenia wysokości wynagrodzenia zasadniczego rezydentów, bez dodatkowego dofinansowania z budżetu państwa, może spowodować konieczność jednoczesnego dokonania zmniejszenia liczby miejsc specjalizacyjnych w niektórych dziedzinach medycyny. Aktualnie środki zabezpieczone w budżecie państwa na pokrycie kosztów szkolenia specjalizacyjnego lekarzy rezydentów (Fundusz Pracy oraz rezerwa celowa w ustawie budżetowej) nie pozwalają na podwyższenie wynagrodzenia bez jednoczesnego ograniczenia przyznawanej liczby rezydentur. Niemniej jednak, pomimo trudnej sytuacji finansowej budżetu państwa, resort zdrowia corocznie na przyznawanie etatów rezydenckich stara się zapewnić znaczne środki, tak aby jak największa liczba lekarzy kończących staż podyplomowy lekarza i lekarza dentysty uzyskała rezydenturę.

Odnosząc się do kwestii możliwości wprowadzenia systemu wynagradzania kierowników specjalizacji z tytułu pełnionej funkcji należy wskazać, że szkolenie specjalizacyjne odbywa 22 786 lekarzy (według danych rejestru lekarzy odbywających szkolenie specjalizacyjne prowadzonego przez Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, stan na dzień 31.10.2015 r.). Mając na uwadze przepis art. 16m ust. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarz dentysty, zgodnie z którym kierownik specjalizacji może prowadzić jednocześnie szkolenie specjalizacyjne nie więcej niż trzech lekarzy, a w uzasadnionych potrzebami kadrowymi przypadkach – czterech lekarzy, w prowadzeniu szkolenia specjalizacyjnego bierze obecnie udział ok. 6000-8000 kierowników specjalizacji. Wprowadzenie wynagrodzenia dla takiej liczby osób generowałoby znaczne skutki finansowe.

W zakresie wprowadzenia stawki godzinowej za pracę w ramach dyżuru należy zauważyć, że zgodnie z art. 16i ust. 3 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty lekarzowi pełniącemu dyżur medyczny w ramach realizacji programu specjalizacji przysługuje wynagrodzenie na podstawie umowy o pełnienie dyżurów, zawartej z podmiotem prowadzącym szkolenie specjalizacyjne lub staż kierunkowy. Podmiot zatrudniający lekarza w zależności od swej kondycji finansowej ma możliwość kształtowania wynagrodzenia za dyżury medyczne, w tym za tzw. dyżury towarzyszące, oraz ustalania dodatkowych składników wynagrodzenia, pod warunkiem, że dodatkowe składniki wynikają z układu zbiorowego pracy albo regulaminu wynagradzania. Wydaje się więc zasadne, żeby stawka wynagrodzenia za dyżury pełnione przez danego lekarza rezydenta, zarówno dyżury samodzielne, jak również dyżury towarzyszące, a także forma ww. umowy o pełnienie dyżurów medycznych, były ustalone w drodze negocjacji lekarza z podmiotami, w których lekarz ten powinien realizować dyżury medyczne.

Odnosząc się do problemu związanego z dyżurami medycznymi pragnę wyjaśnić, że zgodnie z art.16i ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, lekarz odbywa szkolenie specjalizacyjne przez cały okres jego trwania w wymiarze czasu równym czasowi pracy lekarza zatrudnionego w podmiocie leczniczym oraz pełni dyżury lub pracuje w systemie zmianowym lub równoważnym w maksymalnym czasie pracy dopuszczonym przepisami ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 618, z późn. zm.). Art. 93 ust. 1 ustawy o działalności leczniczej stanowi, że, czas pracy pracowników zatrudnionych w podmiocie leczniczym,
w przyjętym okresie rozliczeniowym, nie może przekraczać 7 godzin 35 minut na dobę i przeciętnie 37 godzin 55 minut na tydzień w przeciętnie pięciodniowym tygodniu pracy w przyjętym okresie rozliczeniowym. Z uwagi na to, że bez podpisania przez lekarza tzw. klauzuli opt-out (dobrowolnej dla lekarza), tygodniowa norma czasu pracy może być wydłużona do maksymalnie 48 godzin, to w takim właśnie wymiarze godzinowym lekarz powinien pracować oraz dyżurować, by właściwie realizować program specjalizacji. Oznacza to, że dopiero godziny rozplanowane w wymiarze przekraczającym 37 godzin 55 minut tygodniowo (stanowiącym normalny czas pracy lekarza odbywającego szkolenie specjalizacyjne), tj. w wymiarze 10 godzin 5 minut tygodniowo, spełniają kryteria do uznania ich za realizację dyżuru medycznego. Pracodawca powinien jednocześnie mieć na względzie, iż pracownikowi w każdej dobie przysługuje prawo do co najmniej 11 godzin nieprzerwanego odpoczynku, a w każdym tygodniu – do co najmniej 35 godzinnego odpoczynku, zgodnie z art. 97 ust. 1 i 3 ustawy o działalności leczniczej. Powyższe przepisy określają tzw. dobową normę czasu pracy oraz tygodniową normę czasu pracy. Norma tygodniowa czasu pracy w ramach podstawowego czasu pracy ma tzw. charakter przeciętny, niesztywny i powinna być rozliczana w okresie rozliczeniowym nie dłuższym niż 3 miesiące. Nadanie tygodniowej normie czasu pracy charakteru przeciętnego pozwala pracodawcy na stosunkowo swobodne dysponowanie nominałem czasu pracy wynikającym z przyjętego okresu rozliczeniowego, czyli okresu dłuższego niż tydzień. Wskazana norma tygodniowa nie ma charakteru sztywnego, a przeciętny, co oznacza, że pracownik nie musi w każdym tygodniu przyjętego okresu rozliczeniowego przepracować dokładnie 37 godzin 55 minut. Pracownik może w jednym tygodniu pracować dłużej niż 37 godzin 55 minut, w innym natomiast krócej, tak jednak, aby w przyjętym okresie rozliczeniowym nie dłuższym niż 3 miesiące wyszła średnia przepracowanych tygodniowo godzin równa 37 godzinom 55 minutom. W tym miejscu warto wskazać, iż art. 141¹Kodeksu pracy daje możliwość wprowadzenia określonych udogodnień w rozkładzie czasu pracy obowiązującym u danego pracodawcy, będącego podmiotem wykonującym działalność leczniczą. Zgodnie z § 1 wyżej wskazanego artykułu, rozkład czasu pracy może przewidywać różne godziny rozpoczynania pracy w dniach, które zgodnie z tym rozkładem są dla pracowników dniami pracy. Jednocześnie, w oparciu o § 2, rozkład czasu pracy może przewidywać przedział czasu, w którym pracownik decyduje o godzinie rozpoczęcia pracy w dniu, który zgodnie z tym rozkładem jest dla pracownika dniem pracy. Jednakże należy bezwzględnie pamiętać, iż w żadnym z wyżej opisanych przypadków, nie może dojść do naruszenia zasad dobowego i tygodniowego odpoczynku pracownika. Warto także zauważyć, że przepis art. 94 ust. 1 ustawy stanowi o tym, że jeżeli jest to uzasadnione rodzajem pracy lub jej organizacją, w stosunku do pracowników mogą być stosowane rozkłady czasu pracy, w których dopuszczalne jest przedłużenie wymiaru czasu pracy do 12 godzin na dobę.

Odnośnie do kolejnego pytania dotyczącego możliwości zwolnienia z obowiązku dyżurowania kobiet w ciąży uprzejmie informuję, że w art. 16l ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, określone są sytuacje, kiedy pracownika nie wolno bez jego zgody zatrudniać w godzinach nadliczbowych, w porze nocnej, w systemie przerywanego czasu pracy, jak również delegować poza stałe miejsce pracy. Trzeba jednak wziąć pod uwagę, iż stosownie do § 13 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 2 stycznia 2013 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów (Dz. U. z 2013 r., poz. 26) lekarz odbywa specjalizację zgodnie z programem specjalizacji oraz jest zobowiązany do zrealizowania wszystkich elementów tego programu, w tym również odbycia dyżurów medycznych w liczbie wynikającej z programu specjalizacji, w jednostce organizacyjnej prowadzącej specjalizację lub staż kierunkowy. Podkreślenia wymaga fakt, że pełnienie dyżurów medycznych określonych
w programie danej specjalizacji jest jedną z form pogłębiania i uzupełniania wiedzy teoretycznej oraz nabywania i doskonalenia umiejętności praktycznych. Zatem czas nieobecności lekarza w pracy z powodu korzystania przez niego z uprawnień wynikających z przepisów prawa, w tym także z powodu braku możliwości pracy w godzinach nadliczbowych, a zatem również pełnienia dyżurów, powoduje konieczność przedłużenia okresu trwania szkolenia specjalizacyjnego o czas potrzebny do zrealizowania wszystkich elementów przedmiotowego szkolenia specjalizacyjnego. Wynika to również z uwagi na szczególny charakter umowy o pracę – rezydentury, która zawierana jest między lekarzem a podmiotem prowadzącym szkolenie specjalizacyjne na czas określony w programie specjalizacji. Umowa ta zawierana jest bowiem dla realizacji w tym podmiocie przez lekarza rezydenta szkolenia specjalizacyjnego, przy czym głównym celem jest zdobywanie wiedzy i praktyki przez lekarza w ustalony sposób, tj. przez realizację programu specjalizacji.
W związku z powyższym, w przypadku zaistnienia powodów wskazanych w art. 16l ww. ustawy, następuje przedłużenie okresu trwania szkolenia specjalizacyjnego
w ramach rezydentury oraz zgodnie z § 10 ust. 2 i 3 ww. rozporządzenia jednostka organizacyjna prowadząca szkolenie specjalizacyjne zawiera z lekarzem umowę
o pracę na czas określony, odpowiadający sumie okresów przedłużających szkolenie specjalizacyjne, o czym lekarz zawiadamia właściwego wojewodę.

Przedkładając powyższe wyjaśnienia, pragnę jeszcze raz zapewnić Panią Poseł, że wszystkie postulaty interesariuszy funkcjonowania systemu kształcenia lekarzy
i lekarzy dentystów, wpływające do resortu zdrowia, będą przedmiotem wnikliwej analizy powołanego Zespołu w celu wyeliminowania w przyszłości, poprzez zmianę obecnie obowiązujących przepisów, jak największej liczby niedogodności spotykających lekarzy zarówno na etapie kształcenia przeddyplomowego, jak również kształcenia podyplomowego.

Z wyrazami szacunku

Z upoważnienia

MINISTRA ZDROWIA

PODSEKRETARZ STANU

Marek Tombarkiewicz