Interpelacja w sprawie projektu z dnia 11 lipca 2018 r. rozporządzenia Ministra Zdrowia zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej

Szanowny Panie Ministrze!

Projektowane rozporządzenie Ministra Zdrowia zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej (projekt z dnia 11 lipca 2018 r. – dalej „Rozporządzenie zmieniające”) uchyla szereg obowiązujących obecnie wymogów dotyczących wystawianego przez lekarza skierowania na rehabilitację i fizjoterapię.

Zgodnie z § 5 ust.3 rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej wizyta fizjoterapeutyczna obejmuje w szczególności: „zaplanowanie postępowania fizjoterapeutycznego, które realizuje cel skierowania na rehabilitację leczniczą i jest zgodne z tym skierowaniem” (§ 5 ust.3 pkt 1).

Zgodnie z § 3 pkt 1) Rozporządzenia zmieniającego powołany powyżej § 5 ust.3 pkt 1 otrzyma brzmienie następujące: „zaplanowanie postępowania fizjoterapeutycznego, które realizuje cel skierowania na rehabilitację leczniczą”.  Usunięciu podlegają wyrazy „i jest zgodne z tym skierowaniem”.  Oznacza to, że zaplanowanie postępowania fizjoterapeutycznego nie musi być już zgodne ze skierowaniem na rehabilitację leczniczą.

Ponadto w § 3 pkt 4) lit. a i b Rozporządzenia zmieniającego rezygnuje się z wymogu wskazania w skierowaniu:

1. zleconych zabiegów fizjoterapeutycznych wraz z określeniem okolicy ciała, ewentualnej strony (prawa, lewa) oraz liczby poszczególnych zabiegów w cyklu (załącznik nr 1, lp. 1, w lit. b „zabieg fizjoterapeutyczny”, w kolumnie 3 w ust. 7 pkt 7);
2. liczby zleconych zabiegów fizjoterapeutycznych wraz z określeniem okolicy ciała, ewentualnej strony (prawa, lewa) oraz liczby poszczególnych zabiegów w cyklu (załącznik nr 1, lp. 2, w lit. b „zabieg fizjoterapeutyczny”, w kolumnie 3 w ust. 3 pkt 3 lit. g).

Powyższe projektowane zmiany budzą poważne wątpliwości z punktu widzenia bezpieczeństwa zdrowia pacjenta.  W obecnym stanie prawnym fizjoterapeuta zobowiązany jest zaplanować postępowanie fizjoterapeutyczne w sposób zgodny ze skierowaniem na fizjoterapię wystawionym przez lekarza kierującego. Jest to uzasadnione zakresem kompetencji zawodowych lekarza, które obejmują w szczególności diagnozowanie stanu zdrowia pacjenta.  Znajduje to swój wyraz także w rzeczonym  rozporządzeniu w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej, które przewiduje, że skierowanie na cykl zabiegów powinno wskazywać w szczególności „choroby przebyte i współistniejące oraz inne czynniki (np. wszczepione urządzenia wspomagające pracę układu krążeniowo-oddechowego lub metal w ciele pacjenta, przyjmowanie niektórych leków) mogące mieć istotny wpływ na proces rehabilitacji” (załącznik nr 1, lp. 1, w lit. b „zabieg fizjoterapeutyczny”, w kolumnie 3 w ust. 7 pkt 6).  Tymczasem kompetencje zawodowe fizjoterapeuty są ograniczone do diagnostyki funkcjonalnej, która zawężona jest do aspektów czynnościowych stanu pacjenta, i nie obejmuje oceny ogólnego stanu zdrowia. Fizjoterapeuta nie jest zatem kompetentny do samodzielnego zaplanowania postępowania fizjoterapeutycznego, bez uwzględnienia ewentualnych ograniczeń i przeciwwskazań zdrowotnych, które władny jest określić w skierowaniu jedynie lekarz, w szczególności lekarz specjalista rehabilitacji leczniczej.  W szczególności fizjoterapeuta nie posiada kompetencji do oceny stanu zdrowia pacjenta, oceny badań dodatkowych np. diagnostyki laboratoryjnej, zdjęć RTG, CT czy MRI, nie ma też wiedzy na temat diagnostyki różnicowej chorób, by samodzielnie kwalifikować wszystkich pacjentów. Szczególnie ten problem dotyczy pacjentów obciążonych wielochorobowością, w wieku starszym, osób ze złożonymi dysfunkcjami, gdzie ocena lekarska i zaordynowanie terapii, w tym fizjoterapii, powinno być domeną lekarza.

Wskazane powyżej zmiany przewidziane w Rozporządzeniu spowodują, że wystawione przez lekarza skierowanie na rehabilitację leczniczą, wydane na podstawie dokonanej przez lekarza oceny stanu zdrowia pacjenta (diagnozy lekarskiej), w tym obejmującej stwierdzenie ewentualnych chorób współistniejących i ich możliwego wpływu na dopuszczalność (lub niedopuszczalność) zastosowania określonych procedur fizjoterapeutycznych, nie będzie wiążące dla fizjoterapeuty, przy planowaniu postępowania fizjoterapeutycznego.

Jak wskazano powyżej, fizjoterapeuta ma kompetencje jedynie do oceny funkcjonalnej pacjenta, a nie jest to wystarczające, aby podejmować pełne decyzje terapeutyczne i może spowodować zagrożenie dla chorego. Ponadto stan kliniczny pacjentów, szczególnie starszych, w wyniku zastosowanych bodźców fizjoterapeutycznych często ulega zmianie i konieczna jest wtedy korekta zleceń przez lekarza, adekwatnych do zaistniałej sytuacji klinicznej. Brak nadzoru lekarza nad fizjoterapeutą może skutkować dużym ryzykiem wręcz pogorszenia stanu pacjenta.

Wprowadzając powyższe zmiany, Rozporządzenie zmieniające w istocie podważa kompetencje lekarza, w szczególności zaś lekarza specjalisty rehabilitacji medycznej, w zakresie zlecania zabiegów fizjoterapeutycznych, co wydaje się stać w zupełnej sprzeczności z ustawą o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, a także posiadanymi przez lekarzy kompetencjami. Zapis art. 2 ust.1 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty mówi: „Wykonywanie zawodu lekarza polega na udzielaniu przez osobę posiadającą wymagane kwalifikacje, potwierdzone odpowiednimi dokumentami, świadczeń zdrowotnych, w szczególności: badaniu stanu zdrowia, rozpoznawaniu chorób i zapobieganiu im, leczeniu i rehabilitacji chorych, udzielaniu porad lekarskich, a także wydawaniu opinii i orzeczeń lekarskich”. Powyższy zakres kompetencji zawodowych lekarza obejmuje także zlecenie zabiegów fizjoterapeutycznych, jako że fizjoterapia jest elementem szerszego pojęcia, jakim jest „rehabilitacja”.

Należy zauważyć, iż art.6 ust 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta mówi, iż pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej.  Wynika z tego, że pacjent ma prawo do tego, aby to lekarz decydował o metodach leczenia pacjenta, w tym o zabiegach fizjoterapeutycznych, którym jest poddawany.

Z podanych powyżej względów równie niezrozumiała jest także przewidziana w § 3 pkt 4) lit. a i b Rozporządzenia zmieniającego rezygnacja z wymogu, by skierowanie lekarskie określało zlecone zabiegi fizjoterapeutyczne wraz z określeniem okolicy ciała, ewentualnej strony (prawa, lewa) oraz liczby poszczególnych zabiegów w cyklu.  Otwiera to pole do dowolnego planowania przebiegu fizjoterapii niosącego ze sobą ryzyko narażenia zdrowia pacjenta na szkodę spowodowaną nieuwzględnieniem wskazań zdrowotnych dotyczących rodzaju dopuszczalnych zabiegów i ich liczby.  Rodzi to dodatkowe ryzyko przedłużania fizjoterapii bez wskazań medycznych ku temu, co może powodować negatywne skutki finansowe dla budżetu państwa.

Projektowane Rozporządzenie zmieniające może skutkować obniżeniem standardu bezpieczeństwa zdrowotnego pacjentów, a jednocześnie nie przyniesie spodziewanych skutków w postaci zmniejszenia kolejek do świadczeń w zakresie fizjoterapii. Wręcz przeciwnie, może przyczynić się do stworzenia dodatkowego zapotrzebowania na świadczenia zdrowotne, których konieczność zostanie wywołana wysoce prawdopodobnymi powikłaniami powstałymi wskutek wdrożenia postępowań fizjoterapeutycznych nieuwzględniających ograniczeń i przeciwwskazań zdrowotnych, do określenia których kompetentny jest wyłącznie lekarz kierujący.

W związku z powyższym zwracam się do Pana Ministra z zapytaniem:

1. Czy w ocenie Ministerstwa wskazane w powyższej interpelacji obawy są uzasadnione?
2. Jakie są możliwości modyfikacji projektowanych postanowień Rozporządzenia zmieniającego, w sposób zapewniający zapobieżenie powstaniu powyższych zagrożeń dla bezpieczeństwa zdrowia pacjentów oraz uwzględnienie roli lekarza w procesie rehabilitacji?