W dniu 7 listopada Poseł Małgorzata Zwiercan wystosowała interpelację do Ministra Zdrowia Pana Łukasza Szumowskiego w sprawie leczenia uzależnienia od opioidów
Szanowny Panie Ministrze,
Uzależnienie od opioidów to przewlekła i nawracająca choroba, która charakteryzuje się poważnymi konsekwencjami zdrowotnymi, społecznymi i ekonomicznymi. Należące do tej grupy narkotyki mają bardzo duży potencjał uzależnieniowy.
Szacuje się, że w Polsce z powodu uzależnienia od opiodiów cierpi ok. 15 tysięcy osób. Osoby te mogą być leczone przy zastosowaniu detoksykacji, krótko- i długoterminowych programów leczniczo-rehabilitacyjnych zakładających utrzymywanie abstynencji od narkotyków, leczenie antagonistą receptorów opioidowych czy leczenie substytucyjne, które w niewielkim stopniu jest wykorzystywane w polskim systemie lecznictwa.
Mimo faktu, że leczenie substytucyjne zostało uznane przez Światową Organizację Zdrowia za skuteczniejsze niż inne formy terapii, jedynie niewielki odsetek – ok. 15% pacjentów – jest leczonych przy zastosowaniu terapii substytucyjnej. Według WHO wskaźnik ten winien wynosić nie mniej niż 30% dla osiągnięcia postulowanej efektywności leczenia dla całej populacji uzależnionych, a przykłady lecznictwa w krajach rozwiniętych wskazują, że udział leczenia substytucyjnego waha się w granicach 40-60%.
Z rekomendacji WHO i doświadczeń krajów rozwiniętych wynika, że zwiększenie dostępności leczenia substytucyjnego przy jednoczesnym zróżnicowaniu stosowanej gamy leków może znacząco podnieść efektywność leczenia, włączyć do procesu terapii te osoby uzależnione, które przy obecnych rozwiązaniach subiektywnie nie są w stanie włączyć się w proces leczenia bez leczenia substytucyjnego; zredukować szkody w postaci przestępczości, zakażenia HIV, przedawkowania i umieralności uzależnionych. Warto zauważyć, że redukcja szkód wywoływanych uzależnieniem od opioidów może w pewnej mierze zamortyzować koszty wprowadzenia szerszej gamy refundowanych leków.
Mówiąc o skutecznym leczeniu uzależnienia od opioidów trzeba jednak uwzględniać fakt, iż zwiększenie dostępności leczenia substytucyjnego będzie się wiązać z koniecznością zmian w systemie lecznictwa uzależnień oraz zastosowania rozwiązań, które spowodują, że pacjenci objęci programem leczenia substytucyjnego będą jednocześnie brali udział w psychoterapii; zapewnią większą liczbę personelu medycznego przygotowanego do stosowania leczenia substytucyjnego; zastosowania nowych rozwiązań, które ułatwią reintegrację społeczną większej liczbie pacjentów objętych leczeniem substytucyjnym; pozwolą uniknąć problemów związanych z nieuprawnionym używaniem leków i przedostawaniem się ich na czarny rynek.
W związku z powyższym proszę o odpowiedź na pytania:
- Czy Ministerstwo Zdrowia planuje kontynuację prowadzonych w ostatnich latach prac nad nowelizacją ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii z 29 lipca 2005 r. w zakresie leczenia substytucyjnego?
- Jaki udział procentowy leczenia substytucyjnego w leczeniu całej populacji osób uzależnionych od opioidów będzie przyjęty za docelowy?
- Jakie zmiany w systemie lecznictwa Ministerstwo planuje zastosować, by zwiększyć dostęp do leczenia substytucyjnego?
- Jaki rodzaj zachęt zostanie wprowadzony, by pacjenci objęci programem leczenia substytucyjnego brali udział w psychoterapii?
- Jakie działania Ministerstwo planuje przedsięwziąć, by w sytuacji zwiększenia dostępu do leczenia substytucyjnego uniknąć problemów związanych z nieuprawnionym używaniem leków i przedostawaniem się ich na czarny rynek?
Z poważaniem
Poseł Małgorzata Zwiercan
W dniu 7 marca 2019 roku Poseł Małgorzata Zwiercan otrzymała odpowiedź na swoją interpelację w sprawie leczenia uzależnienia od opioidów.
Leczenie substytucyjne jest prowadzone w Rzeczypospolitej Polskiej od 1992 r. Głównym środkiem stosowanym w leczeniu substytucyjnym w Rzeczypospolitej Polskiej jest metadon. Zgodnie z treścią art. 28 ust. 2 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r.
o przeciwdziałaniu narkomanii (Dz. U. z 2018 poz. 1030, 1490 i 1669) leczenie substytucyjne może prowadzić podmiot leczniczy po uzyskaniu zezwolenia marszałka województwa wydanego po uzyskaniu pozytywnej opinii Dyrektora Krajowego Biura
do Spraw Przeciwdziałania Narkomanii odnośnie do spełnienia wymogów określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 28 ust. 4 i 7 ww. ustawy.
Należy zauważyć, że zapewnienie dostępu do leczenia substytucyjnego we wszystkich województwach dla co najmniej 25% populacji osób uzależnionych od opiatów, przez inicjowanie powstawania nowych programów leczenia substytucyjnego, stanowiło jeden z celów Krajowego Programu Przeciwdziałania Narkomanii na lata 2011-2016 r. Obecnie zapewnienie dostępu do leczenia substytucyjnego we wszystkich województwach dla
co najmniej 30% osób uzależnionych jest zadaniem wskazanym w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 4 stycznia 2016 r. w sprawie Narodowego Programu Zdrowia na lata 2016-2020 (Dz. U. poz. 1492).
Według danych przekazanych przez Krajowe Biuro do Spraw Przeciwdziałania Narkomanii w Krajowym Programie Przeciwdziałania Narkomanii na lata 2011-2016,
w 2015 r. zlecono do realizacji programy adresowane do osób objętych leczeniem substytucyjnym. Obejmowały one zajęcia informacyjno-edukacyjne, warsztaty wspierające alternatywny do używania narkotyków styl życia oraz treningi ukierunkowane na odbudowanie więzi rodzinnych. Realizacja powyższych programów zwiększa szanse powrotu do społeczeństwa osób uzależnionych, leczonych substytucyjnie i pełnienia przez nich ról społecznie akceptowanych (szkoła, praca, rodzina). W 2015 r. zlecono do realizacji 10 programów: w Warszawie, w Krakowie, Opolu, Bydgoszczy, Chorzowie, Wrocławiu, Zielonej Górze. Powyższymi programami objęto 640 odbiorców.
W 2015 r. na terenie całego kraju działały 24 programy leczenia substytucyjnego realizowane w warunkach wolnościowych w 14 województwach, obejmujące świadczeniami 2 579 pacjentów. Liczba osób korzystających z leczenia substytucyjnego w 2015 r. stanowiła zatem od ok. 14% do 24% osób uzależnionych od opioidów. Nieprecyzyjność oszacowania wynika z faktu, że zgodnie z ostatnim badaniem z 2014 r. przedział liczby problemowych użytkowników opioidów waha się między 10 915–18 412.
W 2015 r. Narodowy Fundusz Zdrowia zwiększył środki przeznaczone na finansowanie świadczeń w ramach programów leczenia substytucyjnego o 3% w stosunku do 2014 r. Oddziały wojewódzkie Narodowego Funduszu Zdrowia: kujawsko-pomorski, małopolski, wielkopolski, śląski, zachodniopomorski i łódzki zmniejszyły nakłady finansowe na tę formę leczenia w stosunku do poprzedniego okresu sprawozdawczego. W przypadku Podkarpackiego i Podlaskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia nie zawarto umów na realizację świadczeń z zakresu substytucji lekowej
z powodu braku deklaracji realizacji tego typu świadczeń przez potencjalnych świadczeniodawców. Podlaski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia sprawozdał, że świadczenia w tym zakresie zabezpiecza w ramach migracji międzywojewódzkiej. Warto nadmienić, że leczenie substytucyjne znajduje się
w katalogu świadczeń gwarantowanych, obowiązek ogłaszania konkursu na leczenie substytucyjne wynika z przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510,
z późn. zm.), w szczególności z art. 6 określającego zadania władz publicznych
w zakresie zapewnienia równego dostępu do świadczeń zdrowotnych oraz art. 65 wskazującego, że ubezpieczenie zdrowotne oparte jest na zasadzie zapewnienia ubezpieczonemu równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej. Należy także zauważyć, że przepisy ww. ustawy normujące postępowanie w sprawie zawarcia umów ze świadczeniodawcami nie przewidują pozyskiwania deklaracji ewentualnych realizatorów świadczeń zdrowotnych jako elementu procedury zawierania umów.
Mimo, że na przestrzeni ostatnich lat obserwuje się coraz większą dostępność programów leczenia substytucyjnego, to nadal liczba osób uzależnionych od opioidów objętych tymi programami w niektórych województwach jest niższa niż zaplanowano to w Krajowym Programie Przeciwdziałania Narkomanii na lata 2011–2016,
tj. nie przekracza 25% osób kwalifikujących się potencjalnie do tego typu leczenia.
Ogółem szacuje się, że w kraju tą formą leczenia objętych jest pomiędzy 14% a 24% osób uzależnionych (przy założeniu, że liczba osób uzależnionych od opioidów wynosi pomiędzy 10 400–19 800). W celu zapewnienia dostępu do leczenia substytucyjnego dla co najmniej 25% osób uzależnionych od opioidów w każdym województwie, niezbędne jest uruchomienie programów w województwach podlaskim i podkarpackim, w których w 2015 r. nie istniały tego typu programy oraz zwiększenie dostępności
w województwach: wielkopolskim, pomorskim, łódzkim, zachodniopomorskim
i małopolskim. W sprawozdawczym 2015 r. 6 oddziałom wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia: kujawsko-pomorskiemu, lubuskiemu, lubelskiemu, świętokrzyskiemu, mazowieckiemu i opolskiemu udało się (lub prawie udało) zapewnić dostęp do leczenia substytucyjnego na poziomie 25%. Łącznie w 2015 r. w programach substytucyjnych leczyło się 2 579 pacjentów.
Analizując dostępne dane z Mazowieckiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia za 2016 r. wynika, iż liczba leczonych na Mazowszu wynosiła 1026 osób, w tym jedynie 14 osób otrzymywało metadon na okres powyżej 3 dni.
Koniecznym jest zatem poszerzenie istniejącego modelu opieki i leczenia substytucyjnego o inne rozwiązania lub modyfikacja obecnie obowiązujących. Aktualnie w Ministerstwie Zdrowia trwają prace nad projektem ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii w zakresie leczenia substytucyjnego.
Efektem prac nad projektem ustawy jest zdefiniowanie potrzeby ustalenia alternatywy dla dzisiejszego programu leczenia metadonem, który byłby dedykowany dla pewnej części populacji objętej tym programem. Bardzo istotnym problemem koniecznym
do rozwiązania jest też ułatwienie dostępności pacjentom do leczenia substytucyjnego w każdym powiecie. Ponadto nowym programem byliby objęci pacjenci, którzy cechują się możliwością „obdarowania” ich zaufaniem w zakresie dyscypliny farmakologicznej i którzy mogliby przerwać leczenie metadonem na rzecz leczenia substytucyjnego innymi, bardziej zawansowanymi lekami, które na dzień dzisiejszy nie znajdują się na liście leków refundowanych.
Leczenie substytucyjne mogłoby być prowadzone w ramach programu leczenia substytucyjnego na dotychczasowych zasadach określonych w przepisach ustawy
o przeciwdziałaniu narkomanii oraz rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 1 marca 2013 r. w sprawie leczenia substytucyjnego (Dz. U. poz. 368). Jednakże z uwagi na chęć realizacji głównego postulatu – rozprzestrzenienia leczenia tej populacji pacjentów poza ośrodki, które dziś są realizatorami programu metadonowego, nowy program mógłby dać możliwość wystawiania recept na leki substytucyjne w ramach ordynacji lekarskiej produktów leczniczych zawierających substancję czynną buprenorfina, przez lekarza będącego świadczeniodawcą, z którym Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł umowę
o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, albo lekarza, który jest zatrudniony lub wykonuje zawód u świadczeniodawcy, z którym Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju opieka psychiatryczna
i leczenie uzależnień.
Wprowadzone zmiany będą skutkowały koniecznością zdefiniowania nowego produktu rozliczeniowego w koszyku świadczeń gwarantowanych dla poradni zdrowia psychicznego i poradni leczenia uzależnień prowadzących leczenie substytucyjne w nowej formule. W tym celu konieczne będzie dokonanie zmian w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień (Dz. U. z 2013 r. poz. 1386 i 1610) wydawanym na podstawie art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Tym samym, w przypadku możliwości wprowadzenia leczenia substytucyjnego innym produktem leczniczym niż metadon, wydawanym na receptę, recepty te będą nierefundowane. Jednak z uwagi na to, że zgodnie z art. 28d ust. 4 projektowanej ustawy, informacje o zakwalifikowaniu pacjenta do ordynacji lekarskiej, będą podlegały sprawozdawczości do Krajowego Biura do Spraw Przeciwdziałania Narkomanii za pomocą Ewidencji Zanonimizowanych Kodów Pacjentów Objętych Leczeniem Substytucyjnym, to w powiązaniu ze sprawozdawczością świadczeń gwarantowanych
z zakresu leczenia substytucyjnego do Narodowego Funduszu Zdrowia, pozwoli na pełną kontrolę leczenia substytucyjnego.
Łączę wyrazy szacunku,
z upoważnienia Ministra Zdrowia
Zbigniew J. Król
Podsekretarz Stanu